Черепно-мозговые травмы

Повреждение черепа и его содержимого называется черепно-мозговой травмой. ЧМТ относятся к опасным патологиям и требуют врачебного вмешательства и квалифицированной помощи даже при самых незначительных механических повреждениях. Черепно-мозговые травмы опасны осложнениями и последствиями, которые прогрессируют на протяжении всей жизни и приводят к инвалидности.

Что такое черепно-мозговая травма

ЧМТ вызваны силовыми воздействиями на область головы и основание шеи, что приводит к нарушениям деятельности нервной системы. Травмы головы могут сопровождаться внутренними кровотечениями, смешением основания черепа, переломами костей, отеком головного мозга и его дислокацией, гематомами и другими поражениями.

При ЧМТ в сосудах и нервных клетках головного мозга развиваются патологические процессы, приводящие к нарушению их функционирования.

При повреждении больших участков мозга нарушаются жизненно важные функции, и от качества лечения зависит, сможет ли человек после травмы вернуться к прежнему образу жизни.

Если посмотреть статистику, то летальный исход от повреждений головного мозга превышает показатели смертности от онкологических и сердечных заболеваний. Поэтому эти состояния должны контролироваться квалифицированными специалистами различных направлений: неврология, травматология, офтальмология и психиатрия.

Статистика

Чаще всего ЧМТ получают люди в возрасте от 16 до 45 лет. В общей выборке преобладает доля мужчин (в 2-3 раза чаще, чем женщины).

В РФ ЧМТ ежегодно получают свыше 600 000 лиц, среди которых треть (30%) — дети до 18 лет. Из общего числа травмированных 50 000 получают степень инвалидности и столько же погибают.

ЧМТ составляет треть (свыше 35%) случаев получения инвалидности среди всех видов травм для лиц, впервые признанных инвалидами.

Характерная черта ЧМТ как травмы — очень многие лица, травмировавшие голову, становятся инвалидами I и II группы. То есть — нуждаются в постоянном уходе со стороны.

К основным причинам получения ЧМТ относят:

1. Бытовые травмы, в т.ч. криминального характера (до 78%).
2. ДТП (до 29%).
3. Травмы на производствах (до 15%).

Зачастую пострадавшие с ЧМТ погибают на месте или во время транспортировки в медицинское учреждение. Ключевым фактором выживаемости таких пациентов становится быстрое оказание квалифицированной медпомощи.

На сегодняшний день в России насчитывается свыше 2 миллионов человек, получивших степень инвалидности по причине ЧМТ. Травмы головы часто приводят к дальнейшим неврологическим и психиатрическим патологиям организма.

Многие исследователи отмечают, что частая инвалидизация людей с ЧМТ наносит серьёзный ущерб экономике государства в целом. Применительно к РФ эти потери исчисляются 2,6% от ВВП (данные 2008 года).

Формы, виды, степени

Классификация черепно-мозговых травм по формам и видам позволяет с точностью описать полученные повреждения, предугадать развитие осложнений и назначить соответствующее лечение.

В первую очередь выделяют первичные и вторичные повреждения. Первичная ЧМТ возникает у здоровых людей, то есть удар возникает вследствие аварий, ударов по голове, драк и других воздействий, не связанных с нервными нарушениями. О вторичной ЧМТ говорят, когда удару предшествует какая-либо патология нервной системы, например: пациент упал во время приступа эпилепсии и получил травму.

Открытая – диагностируется при нарушении целостности черепной коробки и видимости ее содержимого. Открытые травмы подразделяются на две формы:

• Проникающие – наблюдается травмирование твердой оболочки головного мозга.
• Непроникающие – мозговая оболочка остается нетронутой.

Закрытая – ткани головного мозга остаются в полости черепной коробки. При этом могут быть повреждены внешние мягкие ткани: наблюдаются раны и гематомы.

Травмы головного мозга классифицируются по четырем видам:

1. Сотрясение.
2. Ушиб (контузия).
3. Сдавливание (компрессия).
4. Диффузное аксональное повреждение.

По тяжести выделяют три степени, которые определяют с помощью шкалы сознания и комы Глазго. Для этого проводят тесты, определяющие двигательные и речевые функции, а также реакцию открывания глаз.

Лёгкая	Сотрясение мозга или лёгкий ушиб. Небольшая потеря сознания
Средняя	Средний ушиб, долгая потеря сознания, бывают эпилептические припадки и дезориентация
Тяжёлая	Тяжёлый ушиб мозга, сдавливание мозга или головы, аксональные повреждения. Может вызвать кому или смерть

После проведения обязательных тестов подсчитывают полученные баллы, исходя из суммы, устанавливают степень повреждения:

1. Легкая (13-15 баллов) —  сотрясение или ушиб головного мозга 1-й степени. У большинства пациентов сознание остается ясным. У 15% больных наблюдается кратковременная потеря сознания, максимум на один час. Возникают неврологические расстройства, легкие нарушения памяти, кратковременные параличи одной части тела. Длительность реабилитации от 2 недель до месяца, в большинстве случаев пациенты получают амбулаторное лечение.
2. Средняя (9-12 баллов) – наблюдается преимущественно при закрытых травмах. Для этой степени характерна длительная потеря сознания, после чего отмечается заторможенность пациента, дезориентация, психические нарушения, гипервозбудимость. Нередко возникают эпилептические припадки. Длительность лечения не менее месяца в стационарных условиях.
3. Тяжелая (3-8 баллов) – возникает при остром сдавливании головного мозга, характеризуется длительной потерей сознания или комой, возможен летальный исход. Нередко требуется хирургическое вмешательство, лечение занимает длительный период, но даже после него остаются стойкие неврологические расстройства.

ЧМТ тяжелой степени бывает четырех видов в зависимости от локализации:

• Экстрапирамидная – поражаются подкорковые ткани и полушария большого мозга.
• Диэнцефальная – травматизация гипоталамуса.
• Мезэнцефальная – повреждения в области среднего мозга.
• Мезэнцефалобульбарная – поражение моста и продолговатого мозга.

Восстановление после травмы черепа и головного мозга проходит в три периода:

1. Острый период – возникает непосредственно в момент повреждения, продолжается от двух недель до начала наступления улучшений.
2. Промежуточный период – возвращаются утраченные функции за счет восстановления нервной ткани. При поражении легкой степени восстановление занимает до 6 месяцев, при тяжелой степени, может длиться несколько лет.
3. Заключительный период – полное восстановление нервной системы. Длительность напрямую зависит от тяжести травмы. У большинства пациентов развивается посттравматическая энцефалопатия, требующая регулярного лечения у невролога.

На длительность периодов влияет не только тяжесть ЧМТ, но и возраст пациента, наличие других травм и неврологических заболеваний в анамнезе, а также скорость оказания первой медицинской помощи сразу после получения повреждений.

Причины

Больше половины пациентов с ЧМТ это автовладельцы, любители экстремального спорта, и те, кто занимается профессиональными видами борьбы. Можно выделить основные причины получения черепно-мозговых травм:

1. Аварии на дороге.
2. Производственные травмы.
3. Падение с высоты.
4. Удары во время драк.
5. Катастрофы.

Молодые люди оказываются в больнице с этим диагнозом после массовых драк, избиений. Дети – после падения или удара качелями.

Большинство пожилых людей страдает в зимний период из-за скользких дорожек. Много людей получают ЧМТ при несоблюдении правил безопасности на производственных и строительных работах.

Клиническая картина

Симптомы ЧМТ в 80% случаев развиваются сразу после механического воздействия, но могут проявиться и через некоторое время. Еще до полного обследования по признакам можно определить, какая область мозга повреждена:

1. Лобная доля мозга: нарушение координации, шаткость походки, несвязность речи, слабость конечностей с одной стороны тела.
2. Височная область: судороги, нарушение зрения, сенсорная афазия – непонимание обращенной речи.
3. Затылочная часть мозга: острые нарушения зрения, слепота одного или обоих глаз.
4. Теменная доля: нарушается восприимчивость какой-либо части тела к прикосновениям, смене температуры, боли.
5. Мозжечок: снижение мышечного тонуса, нарушение координации, непроизвольные движения зрачками.
6. Повреждение черепных нервов: снижение остроты слуха или полная, глухота, асимметрия лица, косоглазие.

Легкие травмы сопровождаются небольшим количеством симптомов, которые бесследно проходят через 1-2 недели. Более тяжелые повреждения вызывают ярко выраженные признаки, которые требуют длительного лечения.

Симптомы ушиба

Контузия головного мозга часто сопровождается развитием посттравматической энцефалопатии. Ее проявления зависят от того, есть ли внутричерепные кровоизлияния и переломы черепа.

При легких травмах в 90% случаях возникает кратковременная потеря сознания. После того как больной приходит в себя, он начинает ощущать головную боль и головокружение, иногда возникает рвота.

Реже диагностируется амнезия ретроградной формы. Состояние пациента считается удовлетворительным, жизненно важные функции не нарушаются. Симптомы ушиба легкой степени спадают через 2-3 недели и редко оставляют последствия.

Потеря сознания при ушибе средней тяжести может продолжаться до 7-8 часов. После того как пациент приходит в сознание, наблюдается сильно выраженная амнезия ретроградного или антероградного  характера.

Присутствуют следующие признаки:

1. Многократная рвота.
2. Мучительные головные боли.
3. Тахикардия.
4. Артериальная гипертензия.
5. Нистагм.
6. Расстройства речи.
7. Нарушение двигательных функций.
8. Парезы конечностей.

Контузия тяжелой степени имеет более выраженную симптоматику. Пациент может находиться без сознания на протяжении нескольких недель. Наблюдаются сильные расстройства жизненно важных функций:

1. Резкие скачки давления.
2. Расстройства дыхательного ритма.
3. Патологические изменения рефлексов.
4. Парезы.
5. Эпилептические приступы.

Во многих случаях некоторые симптомы переходят в остаточные нарушения и носят пожизненный характер, в первую очередь это относится к двигательным и психическим расстройствам.

Признаки сотрясения головного мозга

При сотрясении наблюдается помутнение сознания, которое у каждого пациента проявляется по-разному. В некоторых случаях больной ощущает сильное головокружение и оглушение, в других – полностью теряет сознание на короткий период.

Невротический	Кожа бледнеет, скачет пульс и давление, бросает в жар и холод, потеют ладони
Вегетативный	Апатия, слабость, бессонница, раздражительность, потеря аппетита, редко — эйфория
Общий	Рвота, головокружение, головные боли, потеря сознания

После сотрясения пациент ощущает головные боли и тошноту, возникает рвота разового характера. Возможно наступление ретроградной или антероградной амнезии, которая обычно быстро проходит.

На фоне сотрясения наблюдаются ассиметричные рефлексы, скачки артериального давления, шум в голове, нистагм. Обычно через 5-7 дней эти симптомы исчезают, при наличии энцефалопатии могут иметь более длительное течение.

Клиническая картина

Сдавление головного мозга относится к тяжелым травмам. Это состояние опасно тем, что после травмы может быть небольшой период времени, когда больной чувствует себя хорошо, а затем наступает резкое нарастание симптомов, что несет угрозу для жизни пациента.

Симптомы:

1. Спутанность сознания.
2. Головные боли, головокружения.
3. Повышенная возбудимость.
4. Замедление пульса.
5. Эпилептические приступы.
6. Патологии рефлексов.
7. Нарушение координации.

Нередко компрессия сочетается с другими видами травм, и чаще всего с ушибом. Тогда симптомы становятся более выраженными, и увеличивается длительность реабилитации.

Симптомы диффузного аксонального повреждения

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – очень опасное состояние, которое часто приводит к коматозному состоянию и последующей инвалидности. Большинство пациентов с такими повреждениями остаются в вегетативном состоянии.

Клинические признаки:

1. Паралич взгляда.
2. Рефлекторные нарушения зрачков.
3. Гипертонус мышц.
4. Парез конечностей.
5. Тремор конечностей.
6. Нервные тики.
7. Расстройства речи.

У большинства пациентов наблюдаются психические расстройства: тревожность, страх, агрессия, повышенная возбудимость. Чем дольше больной находиться в коме, тем сильнее проявляются симптомы и тем меньше вероятность к возвращению в прежнее состояние.

Диагностика

Первичная диагностика основывается на основе осмотра пациента врачом, сборе анамнеза и опроса пациента, если он находится в сознании. Очень важна правильная оценка состояния нервной системы, так как после травмы состояние больного может меняться, особенно при сдавливании мозга.

После чего проводят осмотр головы и тела на определение полученных трав, оценивают состояние кожных покровов и проверяют качество рефлексов. Обязательно проводят тестирование по методу Глазго, после чего приступают к инструментальной диагностике.

Используют следующие методы:

1. Рентгенография черепа и шейного отдела в двух проекциях. По необходимости делают снимки других частей тела.
2. КТ и МРТ.
3. Краниография.
4. Церебральная ангиография.
5. Ультразвуковые исследования.
6. Допплерография.
7. ЭКГ.
8. Энцефалограмма.

Больные с ЧМТ нуждаются в консультации невролога и окулиста, при необходимости должны быть подключены и другие узконаправленные специалисты.

Лечение

Лечение ЧМТ зависит от скорости оказания первой помощи. В первую очередь медики снимают гипоксию и гипотензию, а также при отсутствии сознания проводят интубацию трахеи, чтобы снизить риск аспирации содержимым желудка.

До приезда скорой помощи пострадавшего без сознания нельзя тревожить и переворачивать – пока не исключена травма позвоночника.

При серьезных травмах требуется госпитализация в стационар, где в зависимости от повреждения будут проводиться следующие мероприятия:

1. При необходимости подключение к аппарату ИВЛ.
2. Снятие отека головного мозга.
3. Понижение артериального и внутричерепного давления.
4. Профилактика ишемии и геморрагических осложнений.
5. Улучшение микроциркуляции в тканях головного мозга.
6. Снятие гипертермии.
7. Устранение эпилептических приступов.
8. Нормализация психического состояния.
9. Антибактериальная терапия при открытых ЧМТ.

В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство. Показания к операции:

1. Смещение головного мозга.
2. Нарастание внутричерепной гематомы.
3. Наличие осколков черепа в открытой ране.
4. Вдавление черепа.
5. Открытые проникающие травмы.

Даже легкая травма требует консультации невролога или нейрохирурга. После обследования врач решает вопрос о необходимости госпитализации или возможности лечения в домашних условиях.

Повреждения легкого характера обычно лечатся амбулаторно. При этом пациенту назначают постельный режим и ряд препаратов для нормализации состояния. Это могут быть ноотропные, антиоксидантные, гипотензивные и седативные препараты.

Направления реабилитации

Восстановлением больного, в особенности после получения ЧМТ тяжелой степени, может заниматься сразу несколько узкопрофильных специалистов. В связи с этим выделяют несколько направлений, направленных на улучшение качества жизни пострадавшего.

Физическая терапия

Эта категория включает ряд эффективных методик.

Войта-терапия

Способствует восстановлению взаимосвязи рефлекторных движений и работы мозга. Метод заключается в раздражающем воздействии на разные области тела пациента, что провоцирует его к совершению определенных движений.

Бобат-терапия

Больному стимулируют движения за счет смены положения туловища, при этом происходит укрепление слабых и растягивание коротких мышц. У людей с ограниченными двигательными навыками появляется возможность освоения новых движений.

Маллиган-терапия

Такая манипуляция позволяет снимать мышечное напряжение и устранять болезненные ощущения в момент двигательной активности.

Занятия на тренажере

Это может быть кардиотренажер, тренажер с обратной связью. Также широкое применение получила стабилоплатформа, благодаря которой можно тренировать координацию движения.

Установка Экзарта

Представляет сбой подвесную систему, направленную на снятие боли и нормализацию атрофированных мышечных тканей.

Кинезиотейпирование

На поврежденные суставы и мышцы накладывают специальные ленты. За счет таких манипуляций уменьшается выраженность болевого синдрома, снимается отечность.

Эрготерапия

Это реабилитационное направление, с помощью которого у человека появляется возможность адаптации к окружающим его условиям. Главная задача эрготерапевта заключается в обучении больного самостоятельно себя обслуживать, что поможет повысить качество его жизни. Иногда такое лечение способствует возвращению к работе.

Психотерапия

Это еще одна важная составляющая реабилитации после черепно-мозговой травмы. Благодаря действиям психотерапевта пациент избавляется от раздражительности и апатии.

Физиолечение

Лазеротерапия помогает устранить болевой синдром, отечность тканей. Кроме того, такая методика отличается репаративным и противовоспалительным действием.

Иглорефлексотерапия способствует снижению выраженности болей, оказывает положительное влияние на психическое состояние. Также широко используется при терапии парезов.

Медикаментозная терапия

Этот метод направлен на предупреждение развития гипоксии головного мозга. Также происходит улучшение обмена веществ, нормализуется эмоциональный фон пациента, восстанавливается умственная деятельность.

Благодаря реабилитационным мероприятиям у человека есть возможность частично или полностью вернуть свою трудоспособность.

Последствия и осложнения

Травмы легкого характера обычно проходят бесследно и не оставляют последствий, в отличие от более сложных форм.

К осложнениям относятся:

1. Энцефалит.
2. Посттравматический менингит.
3. Абсцесс.
4. Травматический пролапс и протрузия.
5. Внутричерепные кровотечения.
6. Паралич.
7. Остеомиелит
8. Инфаркт мозга.
9. Гранулема.

Последствиями ЧМТ считаются:

1. Энцефалопатия.
2. Вегетативное состояние.
3. Паралич и другие двигательные нарушения.
4. Когнитивные дисфункции.
5. Психические нарушения.

После перенесения средних и тяжелых травм о последствиях говорят только через год после восстановления. За этот период состояние больного может меняться как в сторону улучшения, так и ухудшения. Пациентам после выписки необходимо регулярно посещать врача, чтобы он мог отслеживать состояние в динамике.

Прогноз

Если пострадавший будет соблюдать все рекомендации специалиста, есть большая вероятность достичь благоприятного исхода. При легкой форме черепно-мозговой травмы в 90% случаев отмечается полное восстановление. У 10% больных сохраняется нарушение когнитивных функций и перепады настроения. Полностью симптомы исчезают через полгода-год.

Если заболевание средней степени тяжести, есть шанс на полное выздоровление. Однако может остаться гидроцефалия, головные боли, нарушения со стороны неврологической системы.

Риск смертельного исхода повышается примерно в 40% ситуаций при получении тяжелой формы травмы головы. При этом в 10% случаев выжившие пациенты становятся инвалидами.